Karta obserwacyjna

W zależności od stanu pacjenta, parametry życiowe sprawdza się co najmniej 3 razy dziennie (7:00, 13:00 i 20:00). Jeśli stan pacjenta tego wymaga parametry mogą być sprawdzane nawet co 15 minut. Karta obserwacyjna znajduje się zazwyczaj w folderze przy łóżku pacjenta. Pielęgniarka lub przeszkolony asystent każdorazowo sprawdza

- Ciśnienie tętnicze krwi (BP)

- Tętno (HR)

- Liczbę oddechów (RR)

- Saturację (Sat.)

- Temperaturę (temp.)

- Przytomność

- Ilość moczu (jeśli pacjent jest zacewnikowany)

 Każdy sprawdzony parametr życiowy jest punktowany wg skali MEWS (Modified Early Warning Score - Zmodifikowany Punktacja Wczesnego Ostrzegania). Jeśli pacjent otrzyma wg punktacji 4 punkty lub więcej należy rozpocząć procedurę aktywacji MEWS

Skala MEWS:

Aktywacja MEWS polega na:

1. poinformowaniu pielęgniarki będącej straszą dyżuru o zaistniałym problemie

2. powiadomieniu lekarza dyżurnego o pacjenci i zdanie raportu z pełnego badania fizykalnego łącznie z omówieniem EKG, osłuchaniem płuc i serca, stwierdzeniu obrzęków. Należy jasno sprecyzować cel w jakim wzywa się lekarza i czego oczekuje się po jego przybyciu.

3. Wklejeniu w historię choroby specjalnej nalepki informującej o tym, że aktywujemy MEWS, wpsiujemy tam godzinę aktywacji MEWS, lekarz ma 30 minut na przybycie do pacjenta

4. Prowadzeniu obserwacji co najmniej co godzinę, aż do unormowania się stanu pacjenta. Za każdym razem kiedy punktacja przekracza 4 punkty należy aktywować MEWS.

5. Jeśli nie jesteśmy zadowoleni z tego co robi lekarz lub uważamy, że lekarz dyżurny jest niekompetentny, możemy wezwać starszego stopniem lekarza lub specjalny zespół, który zrewiduje działania lekarza, zbada pacjenta i podejmie decyzję co dalej (outreach team).

Karta obserwacyjna, strona 1 (kliknij aby powiększyć)

Karta obserwacyjna, część główna (kliknij aby powiększyć)

Wklejka do historii choroby informująca o aktywacji MEWS:

Karta bilansu płynów (kliknij aby powiękrzyć)

Karta zleceń - strona 6

Ostatnią stronę stanowią płyny dożylne:

W Wielkiej Brytanii obowiązuje zasada podwójnego sprawdzenia. Oznacza to, że każdy lek / płyn podawany inną droga niż doustna powinien zostać przygotowany przez jedną pielęgniarkę a sprawdzony przez drugą. Sprawdzeniu podlegają dawki (czy zgodne z kartą zleceń) oraz daty ważności podawanych leków, metoda przygotowania leku (w czym rozpuszczono i w czym podano). Sprawdzenie ma miejsce niezależnie od stażu pielęgniarki oraz jej stopnia (nieważne czy jest to pielęgniarka z 20letnim stażem czy oddziałowa). Na karcie zleceń lub bezpośrednio na kroplówce muszą widnieć 2 podpisy. W przypadku problemów obie pielęgniarki ponoszą odpowiedzialność. Traktowane jest to w praktyce bardzo serio, mając na uwadze dobro pacjenta i omylność ludzką :-)

Karta zleceń - strona 4 i 5

Właściwe miejsce na wpisanie wszystkich leków przyjmowanych regularnie znajduje się na dwóch stronach i pokrywa cały miesiąc.

Przykłady wpisywania zleceń znajdują się poniżej:

Karta zleceń - strona 3

Trzecia część karty składa się z:

(1) miejsca na przepisanie dawek niestandardowych lub terapii krótkoterminowej.
Głównie tutaj przepisywane są steroidy lub potas.

(2) miejsca na wyjaśnienie dlaczego nie podano leku w momencie gdy przy zleconym leku pielęgniarka wpisała kod 6

(3) miejsca na wpisanie leków, które przyjmował pacent w domu (wpisuje farmaceuta).

Karta zleceń - strona 2

Drugą część karty zleceń zajmują leki przepisywane w razie wystąpienia dolegliwości.

Pielęgniarka decyduje o podaniu leku, który wcześniej przepisał lekarz. Najczęściej dotyczy to leków:

• przeciwbólowych (paracetamol, kodeina, morfina),
• przeciwwymiotnych,
• przeczyszczających (lewatytwna),
• nasennych / uspokajających (Temazepam, Haloperidol),
• inhalacji / nebulizacji,
• nitrogliceryny w spray'u
• innych leczących objawy

Może dotyczyć wszystkich dróg podania.

przykład:

Karta zleceń - strona 1

Postaram się dzisiaj po krótce opisać funkcjonującą w angielskich szpitalach kartę zleceń. Składa się ona z 5 części. Do karty zleceń wpisów mogą dokonywać lekarze, pielęgniarki i farmaceuci, przy czym ci ostatni używają zielonego koloru.

... część pierwsza

Pierwsza strona to:

(1) informacje o pacjencie, lekarzu prowadzącym i alergiach

(2) inne karty zleceń w użytku,

kod powodu niepodania leku

(3) informacje jak wypełnić kartę zleceń

 
(4) miejsce na przepisanie jednorazowych dawek leków