Wstęp do LCP – umierać z godnością

Liverpool Care Pathway (LCP) to narzędzie przygotowane z myślą o pacjentach aktywnie umierających. Dokument stworzony został na Uniwersytecie w Liverpoolu w celu poprawy jakości opieki nad osobami umierającymi w ostatnich godzinach / dniach życia. Często w swojej pracy spotykamy pacjentów konających i nie jest to tylko domena oddziałów opieki paliatywnej. Często zastanawiamy się jaką opiekę zagwarantować, jakie działania podejmować – LCP jest gotowym zestawem narzędzi, które poprowadzi zespół terapeutyczny od momentu podjęcia decyzji o wdrożeniu LCP do opieki pośmiertnej. Wdrożenie LCP składa się z poszczególnych etapów:

1. Podjęcie decyzji przez zespół terapeutyczny


Na tym etapie lekarze wraz z pielęgniarkami zgodnie podejmują decyzję, że pacjent aktywnie umiera a leczenie pacjenta nie przyniesie wymiernych skutków (złe rokowanie, niska jakość życia). Aby wdrożyć LCP należy wykluczyć wszelkie odwracalne przyczyny ciężkiego stanu pacjenta jak np. zatrucie opioidami, niewydolność nerek, hyperkalcemia, infekcje. Jeśli stan pacjenta rozpoznany zostanie jako umieranie (przewiduje się, że zgon nastąpi w ciągu od kilku godzin do kilku dni) dezycję należy przedyskutować, jeśli to możliwe, z samym pacjentem lub jego najbliższą rodziną. Po uzyskaniu wymaganej zgody rodziny i przy zgodzie całego zespołu terapeutycznego możny przystąpić do następnego etapu.

1. Ocena potrzeb pacjenta i implementacja LCP


Ocenę potrzeb pacjenta przeprowadza lekarz wraz z pielęgniarką. Należy zagwarantować pacjentowi najwyższy standard opieki tak aby ostatnie chwile życia pacjent przeżył komfortowo, wolny od bólu czy innych symptomów. Ocenie podlegają:

• Diagnoza (czy spełnia kryteria LCP) oraz podstawowe informacje o pacjencie;
  
• Komunikacja – czy jest możliwa z pacjentem i rodziną, jakie środki należy podjąć w celu ułatwienia komunikacji (np. tłumacz), czy pacjent / rodzina zrozumieli na czym polega LCP, czy pacjent / rodzina są świadomi kondycji pacjenta, w jaki sposób rodzina życzy sobie komunikacji personelem i o jakich porach dnia;
  
• Potrzeby duchowe – jakiego wyznania jest pacjent i jakie są jego obrzędy, czy jest możliwy kontakt z duchownym / kapelanem, jakie są potrzeby duchowe pacjenta po śmierci;
  
• Leki – czy przepisane są w karcie zleceń leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne, uspokajające. Należy rozważyć, czy podawać leki doraźnie czy w ciągłej infuzji;
  
• Dotychczasowe działania – należy zaprzestać: badań krwi, leczenia dożylnego, pomiaru parametrów życiowych, tlenoterapii oraz wszystich innych działań, które mogą powodować ból lub stres pacjenta. Należy również upewnić się, że personel jest poinformowany, o tym, że pacjent jest niereanimacyjny. W przypadku pacjentów z kardiowerterem defibrylatorem, należy skontaktować się z zespołem kardiologicznym w celu deaktywacji urządzenia;
  
• Nawodnienie – należy ocenić nawodnienie pacjenta pamiętając, że zmniejszone zapotrzebowanie na płyny jest naturalnym procesem umierania, a suchość śluzówek w jamie ustnej nie zawsze jest wynikiem odwodnienia (u osób umierających są wynikiem oddychania i działania leków) dlatego higiena jamy ustnej i nawilżanie śluzówek jest bardziej istotne niż podawanie płynów dożylnie czy podskórnie. Jednak gdy zespół terapeutyczny zdecyduje, że pacjent jest odwodniony i w najlepszym jego interesie jest podanie płynów dożylnie lub podskórnie, należy taką decyzję udokumentować, pamiętając, że założenie kaniuli jest przyczyną bólu i stresu pacjenta.
  
• Skóra – należy ocenić skórę, szczególnie w miejscach narażonych na powstanie odleżyn. Należy zapewnić pacjentowi materac przeciwodleżynowy. Regularna zmiana pozycji nie jest najważniejsza ponieważ może przyspażać bólu i powodować stres.
  
• Rodzinę pacjenta – czy rozumie na czym polegać będzie opieka i jak będzie wyglądały najbliższe dni bliskiej im osoby. Należy udostępnić broszury.
  

2. Plan opieki


Po dokonanej ocenie i wdrożeniu potrzebnych działań, co 4 godz. należy sprawdzić czy pacjent:

• jest wolny od bólu,
  
• nie jest pobudzony,
  
• nie ma zalegającej wydzieliny w drogach oddechowych utrudniających oddychanie,
  
• nie ma nudności,
  
• nie ma problemów z oddawaniem moczu (rekomendowany jest cewnik),
  
• nie ma problemów z oddawaniem stolca,
  
• nie ma innych problemów powodujących stress,
  
• ma zapewniony komfort i bezpieczeństwo w czasie ciągłej infuzji,
  
• jest odpowiednia nawodniony,
  
• ma jamę ustną nawilżoną i czystą,
  
• ma skórę pozbawioną odleżyn i czystą,
  
• ma zapewnione godne warunki umierania (zasłony, parawan, osobny pokój?)
  
• ma zaspokojone psychologiczne potrzeby,
  

Jeśli odpowiedź na któryś z tych punktów jest negatywna, należy opisać dlaczego dane potrzeby nie zostały zaspokojone oraz środki jaki zostały podjęte na porawe warunków i cel jaki został poprzez te środki osiągniety.

3. Ocena pacjenta


Po trzech dniach od rozpoczęcia LCP cały zespół terapeutyczny powinien ponownie się spotkać i przedyskutować, czy LCP powinno być kontynuowane. Z różnych przyczyn LCP może zostać w każdej chwili przerwane a aktywne leczenie rozpoczęte na nowo.

Więcej informacji można znaleźć na stronie:
http://www.mcpcil.org.uk/liverpool-care-pathway/index.htm



LCP w swojej formie na pierwszy rzut oka jest kontrowersyjne. Pozbawia się człowieka odpowiedniego nawilżenia, przestaje się leczyć i czeka na śmierć. Celem tego narzędzia jest przede wszystkim zapewnienie komfortu. Wielu pacjentów w ostatnich chwilach swojej chory chciałoby byc pozostawionym w spokoju a nie ciągle kłutym, poddawanym stresującym zabiegom i badaniom. Jednak podjęcie zbyt pochopnej decyzji przez zespół terapeutyczny może okazać się tragiczny w skutkach.



Postaram się zaprezentować w najbliższych dniach jak wygląda w praktyce dokumentacja LCP i jak się z taką dokumentacją pracuje.